노인복지정책

난청수술(인공와우), 결핵균 신속 검사 등

기준비급여*에 대한 건강보험 적용 확대

※ (기준비급여) 건강보험이 적용되는 항목이나 보험 기준에 의해 시술·처치 횟수, 치료재료 개수와 적응증(질환, 증상, 대상 환자 및 부위 등)에 제한이 있는 경우 이를 벗어나 사용되는 횟수·개수와 적응증에 대한 시술·처치 등
(ex. 중화상환자 특수 붕대 3회까지만 보험적용 / 내시경을 이용한 위점막하 암절제술은 위는 급여로 건강보험 적용, 식도, 결장은 전액본인부담)

보건복지부(박능후 장관)는 적응증(질환, 증상, 대상 환자 및 부위 등) 등의 제한에 따른 기준비급여를 건강보험이 적용되는 급여로 확대하기로 하고 「요양급여적용방법 및 세부사항 고시」개정안을 8월 14일부터 8월 22일까지 행정 예고한다.

복지부는 「건강보험 보장성 강화 대책(17년 8월 발표)」의 일환으로 횟수·개수·적응증 등 급여 제한 기준에 따라 건강보험이 적용되지 않는 비급여(기준비급여) 400여개 해소를 추진해 왔다.

`17년에는 주로 횟수·개수에 제한이 있는 기준비급여 항목의 건강보험 적용 범위를 확대*(급여 또는 예비급여)하여 18(년) 4월부터 적용하고 있다.

* 보육기(인큐베이터)사용, 고막절제술 등 횟수·개수 제한 항목(38개) 중 14개 항목은 급여, 24개 항목은 예비급여로 확대

** (급여) 통상적인 본인부담 입원 20%, 외래 30∼60%(종별 10%씩 차등)적용 (예비급여) 경제성 등이 불확실하나 급여적정성 등의 급여 전환 여부 등의 재평가를 전제로 급여보다 높은 본인부담 적용(50∼90%)

이번에 건강보험 적용 대상으로 확대되는 기준비급여는 주로 질환, 증상 등 적응증에 제한이 있는 항목으로 감염관리, 심장질환 등 18개 항목이다.

18개 항목은 명시된 보험 기준 자체를 삭제하거나, 건강보험 적용 적응증을 확대하여 본인부담을 완화하고 의사의 진료 자율성도 높이게 된다.

또한 급여로 전환하기에는 경제성* 등이 불분명한 부분이 있는 경우 예비급여도 함께 적용**하여 비급여 부분이 최소화되도록 했다.

* 비용 대비 치료효과성, 다른 의료기술로의 대체가능성 등

** ex. 중증 화상용 특수 붕대 3개에서 4개로 급여 확대, 이를 초과하는 경우도 예비급여 적용상기도 감염 원인균 확인 검사 시 규정된 보험기준 상의 증상을 충족하지 않더라도 필요하다고 판단되는 경우 검사를 실시하고 예비급여 적용

이와 함께 오·남용 여부 평가를 위해 급격한 청구량 변동, 이상 사례 등을 모니터링하여 건강보험 적용 기준을 조정하는 등 사후관리도 함께 추진한다.

주요 급여 확대 및 개선 내용은 아래와 같다.

난청수술 재료(인공와우(달팽이관))와 진정(수면)내시경의 건강보험 적용 대상자, 질환 등을 확대하여 환자의 진료비 부담이 경감되도록 개선한다.

감염 관리 및 환자 안전 강화를 위해 기존의 다제내성 결핵균 신속 검사(결핵균 및 리팜핀 내성검사) 횟수 제한과 격리실 입원 기간 제한도 폐지하여 필요한 만큼 이용이 가능하도록 한다.

또한 노로바이러스, 수족구병 등 격리실 입원 대상 질환도 확대하는 등 감염 관련 6개 항목*도 개선한다.

* (참고 1) ‘18(년)도 기준 제한 해소 대상 항목

부정맥 고주파 절제술 등 심장 질환 관련 급여 제한 기준 4개* 항목도 개선하여 환자 진료 기회와 의사의 진료 자율성을 확대되도록 한다.

* 이식형 심전도 검사, 심장제세동기, 부정맥 고주파절제술, 경피적혈관성형술

이외에 위 내시경을 이용한 위점막 암 수술 대상 적응증을 확대하고, 중증화상용 특수 붕대(습윤드레싱) 사용 제한을 해소(급여 또는 예비급여로 필요한 만큼)하는 등 6개 항목 급여 기준도 개선*한다.

* (참고 1) ‘18(년)도 기준 제한 해소 대상 항목

행정예고는 8월 14일부터 22일까지 진행되며, 행정 예고를 마치고 최종확정 되면 준비기간을 거쳐 2018(년) 11월 이후부터 적용될 예정이다. 의견 제출은 보건복지부 예비급여과로 하면 된다. 해당 내용은 14일부터 복지부 홈페이지에서 확인할 수 있다.

복지부에서는 현재까지 100여개 기준비급여 항목을 검토하였고 18(년) 하반기에는 중증, 응급관련 기준을 검토 중에 있다.

남아 있는 300여개 기준비급여 항목도 의견 수렴을 거쳐 ’22년까지 단계적으로 검토할 계획이라고 밝혔다.